Silne leki w nowych opakowaniach?
Obecnie nie ma żadnego standardu dotyczącego znakowania leków o różnym działaniu - to, jak wygląda opakowanie, zależy przede wszystkim od producenta. W efekcie leki silne i słabe bywają umieszczane w bardzo podobnych pojemnikach o niemal identycznej szacie graficznej, co może prowadzić do błędów przy wydawaniu. Na początku grudnia Polskę obiegła informacja o fatalnej pomyłce techniczki farmaceutycznej w aptece w Międzychodzie. Kobieta powinna wydać matce niemowlęcia lek na przeziębienie, jednak pomyliła się i sprzedała jej - łudząco podobny - silny lek na jaskrę, którego tak młodym osobom podawać nie wolno.
Lekarze walczyli o życie chłopca trzy dni, w czasie których niemowlę było w śpiączce. Po wyjściu ze szpitala konieczna była rehabilitacja.
Po tym wydarzeniu farmaceuci i technicy farmaceutyczni wystosowali do ministerstwa zdrowia petycję w sprawie poprawy bezpieczeństwa opakowań leków. Zwracają w niej uwagę, że z polskich aptek każdego dnia korzysta około 2 mln pacjentów, którym farmaceuci i technicy farmaceutyczni wydają miliony leków. „To sprawia, że na pracownikach aptek ciąży ogromna odpowiedzialność związana z monitorowaniem poprawności farmakoterapii, ale również prawidłowym odczytywaniem recept i dyspensacją leków ordynowanych przez lekarzy. Proces ten niewątpliwie wymaga niezwykłego skupienia i dyscypliny. Niestety, okazuje się, że istnieje szereg czynników, które go utrudniają” – czytamy w petycji.
Na bezpieczeństwo wydawania leków wpływa wiele elementów, np. odpowiednie ułożenie ich na półkach tak, by niektóre kategorie medykamentów nie sąsiadowały ze sobą. Jednak w sytuacji, gdy opakowania są podobne, jak zaznaczają farmaceuci, wciąż istnieje ryzyko wydania leku nawet w sytuacji, gdy ułożenie medykamentów na półkach jest modelowe. Aptekarze zwracają uwagę na podobieństwo opakowań różnych produktów leczniczych wynikające z ich „jednolitości wizualnej”. „W przypadku leków gotowych, wydawanych z przepisu lekarza, niejednokrotnie można spotkać się z szatą graficzną opakowań, która utrudnia przy pierwszym kontakcie ich rozróżnienie. Często posiadają one taki sam kształt, rozmiar, układ treści, motywy graficzne i kolory. Różnią się jedynie nazwą własną, choć i ta potrafi być bardzo zbliżona do nazwy innego leku (np. Bicosard i Bisacodyl)” – podkreślają farmaceuci.
Łatwo o pomyłkę
W przypadku niemowlęcia z Międzychodzia pomylono Biodacynę (antybiotyk stosowany m.in. na zakażenie dróg oddechowych) z lekiem pod nazwą Briglau (obniża ciśnienie w gałce ocznej, przepisywany jest na jaskrę). Farmaceuci przekonują, że gdyby opakowania takich leków różniły się od siebie, można by uniknąć wielu pomyłek. Dlatego chcą, by interweniował resort. „Apelujemy do ministerstwa zdrowia o podjęcie inicjatywy legislacyjnej, której efektem byłoby powstanie wytycznych dotyczących tworzenia opakowań leków (wydawanych z przepisu lekarza) minimalizujących ryzyko ich wzajemnego pomylenia i w jasny sposób identyfikujących przynależność do określonego wykazu. Rozwiązanie takie ułatwiłoby pracę farmaceutów i techników farmaceutycznych oraz zmniejszyłoby ryzyko niewłaściwego wydania leku pacjentowi. Jednocześnie ułatwiłoby ich stosowanie przez pacjentów, którzy nierzadko przyjmując kilka leków, również mają problemy z ich odróżnieniem” – piszą farmaceuci do Konstantego Radziwiłła. Farmaceuci wskazują, że leki mogą pomylić, z racji podobieństwa opakowań, także pacjenci, którzy z racji stanu zdrowia przyjmują ich dużo.
„Postulat odnośnie podjęcia kroków minimalizujących ryzyko pomyłek podczas wydawania leków pacjentom jest jak najbardziej słuszny. Każde działanie sprzyjające poprawie bezpieczeństwa pacjentów zasługuje na uznanie” – czytamy w przesłanym PAP komunikacie biura prasowego ministerstwa zdrowia odnoszącym się do inicjatywy aptekarzy. Z kolei Michał Kaczmarski z Krajowej Organizacji Weryfikacji Autentyczności Leków (KOWAL), komentując inicjatywę farmaceutów, w rozmowie z PAP powiedział, że każda zmiana zwiększająca bezpieczeństwo leków jest pożądana. Zaznaczył jednak, że w takich sprawach powinny odbyć się konsultacje, także z producentami leków, a na wprowadzenie zmian powinien być zabezpieczony odpowiednio długi czas.
HAH