Dysplazji nie wolno zaniedbać
Niezdiagnozowana dysplazja podstępnie się rozwija, a nieprawidłowe wykształcenie stawu pogłębia się w czasie wzrostu dziecka. Ale nawet w przypadku zwichnięcia stawu biodrowego polegającego na całkowitym przemieszczeniu głowy kości udowej w stosunku do panewki - początkowo wyraźne objawy zanikają po czterech tygodniach. Po okresie bezobjawowym może pojawić się ograniczenie odwodzenia stawu biodrowego, aczkolwiek bywa, że trudno je wykryć nawet pediatrom.
To prawda, że dysplazja jest najczęstszą wadą wrodzoną narządu ruchu u dzieci?
Szacuje się, że dotyczy 4-6% naszej populacji. Co ciekawe – najczęściej występuje u Indian północnoamerykańskich i wśród Słowian, najrzadziej u rasy czarnej i żółtej – w granicach 0,5-1%. Dysplazja to, uogólniając, nieprawidłowa budowa stawu biodrowego spowodowana jego nieprawidłowym wykształceniem się.
Dlaczego dzieci rodzą się z dysplazją?
Ponieważ główną przyczyną jest nieprawidłowa pozycja dziecka w brzuchu mamy spowodowana np. ułożeniem pośladkowym maluszka czy dużą masą ciała. Jeżeli biodra dziecka nie są ułożone prawidłowo, wtedy głowa kości udowej nie centruje w panewkę stawu biodrowego i panewka wykształca się nieprawidłowo: jest płytka i stroma, a powinna być okrągła i głęboka. Częściej obserwuje się te wady u dzieci pierworódek – z powodu mało rozciągniętych powłok brzusznych dzieciom jest ciaśniej.
Co to znaczy, że dysplazja jest wadą rozwojową?
Oznacza to, że rozwinąć się może zarówno w okresie życia płodowego, jak i już po porodzie. Dziecko może przyjść na świat z prawidłową pozycją stawu biodrowego, tzn. bioderka ustawione są w zgięciu i niewielkim odwiedzeniu – jest to pozycja fizjologiczna. Jeżeli natomiast tę pozycję się zmienia, tj. prostuje nóżki i krępuje becikiem albo rożkiem, powoduje to, że głowa kości udowej decentruje się w biodrze i dochodzi do nieprawidłowego rozwoju panewki. Do trzeciego miesiąca życia panewka stawu biodrowego rozwija się błyskawicznie, stąd pielęgnacja jest w tym okresie życia bardzo ważna.
Jak najczęściej odkrywana jest ta wada?
O ile dysplazje znacznego stopnia, np. tzw. biodra niestabilne, podwichnięcia albo zwichnięcia stawu biodrowego, łatwo wychwycić w badaniu klinicznym już na oddziale noworodkowym, to objawy dysplazji małego i średniego stopnia są bardzo subtelne. Niezdiagnozowana dysplazja podstępnie się rozwija, a nieprawidłowe wykształcenie stawu pogłębia się w czasie wzrostu dziecka. Ale nawet w przypadku zwichnięcia stawu biodrowego polegającego na całkowitym przemieszczeniu głowy kości udowej w stosunku do panewki – początkowo wyraźne objawy zanikają po czterech tygodniach. Po okresie bezobjawowym może pojawić się ograniczenie odwodzenia stawu biodrowego, aczkolwiek bywa, że trudno je wykryć nawet pediatrom.
W Polsce prowadzony jest program przesiewowego badania stawów biodrowych u noworodków. Nie tak dawno jeden z portali internetowych przestrzegał rodziców przed „nadużyciem”, jakim jest zbyt częste kierowaniem ich z dzieckiem na usg.
W opinii prof. Reinharda Grafa, twórcy metody skreeningu stawów biodrowych, dzieci powinny być kontrolowane do końca trzeciego miesiąca życia. Znamy sytuacje, że wykonane w pierwszym miesiącu życia badanie wskazuje, że z bioderkami wszystko jest w porządku, po czym wskutek niewłaściwej pielęgnacji dochodzi do rozwoju dysplazji. Do trzeciego miesiąca życia dziecka kontrola jest jak najbardziej wskazana. A o tym, ile badań ma być wykonanych, decyduje lekarz na podstawie wcześniejszych wizyt, czynników ryzyka, wyniku badania usg itd. Skreening to dzisiaj standard obowiązujący w Polsce, a ponieważ program funkcjonuje nie we wszystkich krajach europejskich, a w niektórych obejmuje tylko część dzieci, można powiedzieć, że Polska jest w czołówce tych krajów, które naprawdę dobrze radzą sobie z profilaktyką i leczeniem dysplazji.
Kiedy noworodek powinien trafić na pierwszą wizytę u ortopedy?
Zgodnie ze złotym standardem – między czwartym a szóstym tygodniem życia. Jeżeli leczenie zaczniemy wcześniej, możemy wykorzystać najbardziej optymalny czas do końca trzeciego miesiąca życia dziecka. Dzieci, u których tuż po porodzie stwierdzono jakieś nieprawidłowości, i te z czynnikami ryzyka powinny być zdiagnozowane jeszcze wcześniej, tj. między drugim a czwartym tygodniem. O tym decydują albo lekarze na oddziale noworodkowym, albo lekarz rodzinny. Leczenie zachowawcze dysplazji, czyli leczenie aparatami odwodzącymi, stosuje się tylko do końca szóstego miesiąca życia. Jeżeli rozpoznanie będzie postawione w czwartym miesiącu, na wyleczenie mamy mało czasu.
Młodych rodziców nie przerażają aparaty odwodzące, np. szyna Koszla, które stosuje się w leczeniu zachowawczym dysplazji?
W pewnym stopniu tak, bo w ich przekonaniu powodują dyskomfort maluszka. Dla dziecka nie jest to leczenie bolesne, chociaż utrudnia funkcjonowanie, bo nie pozwala swobodnie poruszać nóżkami. Jak obserwuję, dzieci szybko – już po dwóch, trzech dniach – dostosowują się do pozycji wymuszonej przez szynę. Trzeba docenić, że w tak prosty sposób możemy wyleczyć dziecko z poważnej choroby stawu biodrowego. Jeżeli tego nie zrobimy ortezą do szóstego miesiąca życia, w późniejszym wieku pozostaje operacja.
Operacyjnie leczy się poważne dysplazje stawów biodrowych, natomiast małe dysplazje, tzw. dysplazje resztkowe – obserwuje się, przy czym trzeba pamiętać, że mogą one w późniejszym okresie życia doprowadzić do wczesnej choroby zwyrodnieniowej. Często pada pytanie, dlaczego dzisiaj tak wiele osób trafia na stół operacyjny z powodu zwyrodnienia stawu biodrowego. Podstawowa przyczyna to nieleczona dysplazja. Dlatego tak ważne jest leczenie nawet niewielkiej wady.
Szerokie pieluchowanie noworodków nadal jest uznawane za metodę wspierającą rozwój bioder?
Jako standard postępowania szerokie pieluchowanie z użyciem pieluch tetrowych zostało wycofane, natomiast w części przypadków łagodnej dysplazji sporadycznie zalecamy używanie dostępnych na rynku odpowiednio uszytych pieluszek. Jeżeli w ramach badania przesiewowego ortopeda stwierdzi, że stan bioder dziecka nie budzi żadnych wątpliwości, wystarczy normalna pielęgnacja dziecka, czyli układanie na brzuszku, na żabkę, kangurkowanie, niekrępowanie nóżek.
Rehabilitacją można wesprzeć leczenie dziecka z dysplazją?
Fizjoterapią nie jest zalecaną metodą leczenia dysplazji. W przypadku leczenia odwodzącego jest niewskazana. W przypadku asymetrii ułożeniowej (niezwiązanej z dysplazją stawów biodrowych) wysyłam moich pacjentów do fizjoterapeuty, który uczy rodziców prawidłowej pielęgnacji dziecka, np. właściwego podnoszenia czy układania, jak też ćwiczeń. Jednak same ćwiczenia to za mało.
Powiedzmy jeszcze o stereotypach. Nierówne fałdki na udach dziecka są objawem dysplazji?
Przy zwichnięciu stawów biodrowych obserwuje się asymetrię fałdów pośladkowych, natomiast asymetria w obrębie uda zasadniczo nie jest traktowana jako objaw dysplazji. Z drugiej strony – każda nieprawidłowość, jaką zobaczą rodzice, jest istotna. Mówią np. podczas wizyty, że ich maleństwo inaczej rusza jedną nóżką. Czasami w badaniu potwierdza się, że jest to objaw wady.
„Rusza nóżkami, jest zdrowe” – zdarza się słyszeć takie opinie z ust rodziców?
Bywa, że za słowami idą czyny, tzn. rodzice na własną rękę rezygnują z leczenia odwodzącego, bo np. przeczytali w internecie, że to niepotrzebne… Są spokojni, bo łagodna dysplazja nieleczona, nie daje żadnych objawów. A kiedy w wieku 20 lat ich wyrośnięte już dziecko zaczyna boleć biodro, wtedy stwierdzamy powikłania dysplazji, które wymagają leczenia operacyjnego.
Zapewniam, że zalecenia ortopedy zawsze opierają się na konkretnych wytycznych, na jakim etapie wystarczy profilaktyka, a kiedy trzeba włączyć leczenie. Tu nie ma czasu na zastanawianie się. Leczeniem dysplazji jest leczenie odwodzące i rezygnując z niego, można dziecku zaszkodzić. Teraz mamy całą rzeszę młodych dorosłych ludzi, którzy wymagają leczenia operacyjnego stawu biodrowego jako następstwa dysplazji zaniedbanej przez rodziców. Niestety – jeżeli rodzice karmią się informacjami z internetu albo opinią sąsiadki, że ktoś niepotrzebnie kogoś leczył, może się to skończyć fatalnie. Tak samo, jak zmiana ustawienia aparatu, za co biorą się niektórzy rodzice, która może grozić zaburzeniem ukrwienia kości udowej dziecka. Tutaj trzeba dużo zdrowego rozsądku i zaufania lekarzowi.
Dziękuję za rozmowę.
Monika Lipińska